Photo by Kelli McClintock on Unsplash
Placówki medyczne zastanawiają się też czy warto wprowadzać własne systemy czy skorzystać z usług jednego z wyspecjalizowanych dostawców gotowych platform. Nowe wytyczne rodzą również wiele pytań natury technicznej. Jednym z nich jest temat dzisiejszego wpisu czyli: czy w treści elektronicznej dokumentacji medycznej można dokonywać zmian?
Pytanie to jest bardzo uzasadnione ponieważ tak jak pisaliśmy, jednym z celów nowego rozporządzenia Ministra Zdrowia jest uniemożliwienie ingerencji w kształt dokumentacji medycznej zmierzającej do tzw. pudrowania jej treści powodowanego chęcią zatarcia wynikającej z niej nieprawidłowości. Z tego powodu wprowadzono generalną zasadę „wpis wprowadzony w dokumentacji medycznej nie może być z niej usunięty”, której egzekwowanie w formie cyfrowej jest niezwykle proste.
Z drugiej strony, każdy jest tylko człowiekiem przez co bardzo prawdopodobne są tzw. oczywiste błędy pisarskie, lapsusy lub zwykłe pomyłki wynikające z roztargnienia lub zmęczenia. Czy mimo tej oczywistości elektroniczna dokumentacja medyczna odebrała nam prawo do błędu? Oczywiście, że nie.
W przypadku pomyłkowo wpisanej treści w dokumentacji pacjenta powinniśmy dokonać skreślenia błędnej treści i umieścić adnotację określającą powód wykreślenia. Oznacza to, że nie usuwamy na stałe określonego wpisu, ale wskazujemy na jego nieprawidłowość i wyłączamy go z opisu stanu pacjenta dokładnie to określając.
Przykład:
Pacjent obecnie leczy się kardiologicznie na nadciśnienie przyjmując Apo-Doxan 4 mg. ADNOTACJA: Wykreślenie z powodu błędnego zrozumienia pacjenta, który przy następnej wizycie w dniu 8/06/20 uściślił, że obecnie nie przyjmuje leków hipotensyjnych , które odstawił 3 lata temu oraz błędnie podał przyjmowany przez siebie lek, którego prawidłowa nazwa to Adadox 4mg – adnotacja dr Marek Edelman 8/06/20
Dodatkowo do tak skorygowanej dokumentacji możemy dodać prawidłowy wpis dodatkowo popierając go wykonanym lub zleconym badaniem:
Pacjent 3 lata temu (w roku 2017) zakończył leczenie nadciśnienia tętniczego oraz przyjmowanie leku Adadox 4mg. Obecne ciśnienie prawidłowe – 126/72. Aktualnie nie przyjmuje żadnych leków, ani nie leczy się na choroby przewlekłe.
Oczywiście jest to propozycja, a sposób dokonywania wykreślenia i adnotacji może być inny. Ważne by zmiana wskazywała przyczynę wykreślenia oraz osobę dokonującej adnotację jak również datę jej wpisania.
Więcej o nowych zasadach prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pisaliśmy tutaj.
Jeżeli jesteś zainteresowany tematyką dokumentacji medycznej lub prawa medycznego i chciałbyś dowiedzieć się więcej o jego funkcjonowaniu zadzwoń i umów się na spotkanie z Zespołem Kancelarii Adwokackiej Urban.
Pamiętaj, że rozwiązanie każdego problemu prawnego wymaga indywidualnego podejścia i dokładnej analizy. Powyższy wpis nie stanowi porady prawnej.
autor: adwokat Jakub Urban – Kancelaria Adwokacka Urban w Rzeszowie
