Wprowadzenie obowiązku prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej, jak każda nowa procedura, budzi wiele pytań i niejasności. Przede wszystkim wiele podmiotów zadaje sobie pytanie jak spełnić wymagania nowego rozporządzenia o sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej.

Placówki medyczne zastanawiają się też czy warto wprowadzać własne systemy czy skorzystać z usług jednego z wyspecjalizowanych dostawców gotowych platform. Nowe wytyczne rodzą również wiele pytań natury technicznej. Jednym z nich jest temat dzisiejszego wpisu czyli: czy w treści elektronicznej dokumentacji medycznej można dokonywać zmian?

Pytanie to jest bardzo uzasadnione ponieważ tak jak pisaliśmy, jednym z celów nowego rozporządzenia Ministra Zdrowia jest uniemożliwienie ingerencji w kształt dokumentacji medycznej zmierzającej do tzw. pudrowania jej treści powodowanego chęcią zatarcia wynikającej z niej nieprawidłowości. Z tego powodu wprowadzono generalną zasadę „wpis wprowadzony w dokumentacji medycznej nie może być z niej usunięty”, której egzekwowanie w formie cyfrowej jest niezwykle proste.

Z drugiej strony, każdy jest tylko człowiekiem przez co bardzo prawdopodobne są tzw. oczywiste błędy pisarskie, lapsusy lub zwykłe pomyłki wynikające z roztargnienia lub zmęczenia. Czy mimo tej oczywistości elektroniczna dokumentacja medyczna odebrała nam prawo do błędu? Oczywiście, że nie. 

W przypadku pomyłkowo wpisanej treści w dokumentacji pacjenta powinniśmy dokonać skreślenia błędnej treści i umieścić adnotację określającą powód wykreślenia. Oznacza to, że nie usuwamy na stałe określonego wpisu, ale wskazujemy na jego nieprawidłowość i wyłączamy go z opisu stanu pacjenta dokładnie to określając.

Przykład:

Pacjent obecnie leczy się kardiologicznie na nadciśnienie przyjmując Apo-Doxan 4 mg. ADNOTACJA: Wykreślenie z powodu błędnego zrozumienia pacjenta, który przy następnej wizycie w dniu 8/06/20 uściślił, że obecnie nie przyjmuje leków hipotensyjnych , które odstawił 3 lata temu oraz błędnie podał przyjmowany przez siebie lek, którego prawidłowa nazwa to Adadox 4mg – adnotacja dr Marek Edelman 8/06/20

Dodatkowo do tak skorygowanej dokumentacji możemy dodać prawidłowy wpis dodatkowo popierając go wykonanym lub zleconym badaniem:

Pacjent 3 lata temu (w roku 2017) zakończył leczenie nadciśnienia tętniczego oraz przyjmowanie leku Adadox 4mg. Obecne ciśnienie prawidłowe – 126/72. Aktualnie nie przyjmuje żadnych leków, ani nie leczy się na choroby przewlekłe. 

Czy w elektronicznej dokumentacji medycznej można wykreślić niektóre informacje o pacjencie - Kancelaria Adwokacka w Rzeszowie
Photo by Sharon McCutcheon on Unsplash

Oczywiście jest to propozycja, a sposób dokonywania wykreślenia i adnotacji może być inny. Ważne by zmiana wskazywała przyczynę wykreślenia oraz osobę dokonującej adnotację jak również datę jej wpisania. 

Więcej o nowych zasadach prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej pisaliśmy tutaj.

Jeżeli jesteś zainteresowany tematyką dokumentacji medycznej lub prawa medycznego i chciałbyś dowiedzieć się więcej o jego funkcjonowaniu zadzwoń i umów się na spotkanie z Zespołem Kancelarii Adwokackiej Urban.

Pamiętaj, że rozwiązanie każdego problemu prawnego wymaga indywidualnego podejścia i dokładnej analizy. Powyższy wpis nie stanowi porady prawnej.

autor: adwokat Jakub Urban – Kancelaria Adwokacka Urban w Rzeszowie

Kontakt

Kancelaria Adwokacka Urban

ul. Miodowa 24/12
35-328 Rzeszów

NIP 792-220-86-81
REGON 368654682
nr konta Idea Bank
85 1950 0001 20060044 3169 0001

sekretariat@kancelariaurban.com
+48 884 888 536

adw. Ewelina Urban
ewelina.urban@kancelariaurban.com
+48 607 431 840

adw. Jakub Urban
jakub.urban@kancelariaurban.com
+48 603 266 586

poniedziałek-piątek, 9-17
Opisz nam swoją sytuację lub umów się na spotkanie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych danych osobowych zgodnie z ustawą...