Na początku wszelkich procedur medycznych przeprowadzenie gruntownego wywiadu medycznego stanowi niezmiernie istotny krok, który może mieć kluczowe znaczenie w dalszych decyzjach dotyczących leczenia. Wywiad medyczny ma na celu dostarczenie odpowiednich informacji, które będą podstawą do właściwej diagnozy i planowania leczenia. Istotne jest, aby pacjent podczas wywiadu ujawnił wszystkie istotne dla zdrowia informacje, a także aby lekarz zadbał o zbieranie kompletnych danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta.
Przeprowadzenie wywiadu medycznego wymaga dokładności i staranności, aby uzyskać pełny obraz stanu zdrowia pacjenta oraz zrozumieć jego objawy, dolegliwości oraz ewentualne czynniki ryzyka. Dokumentacja zebranych informacji jest kluczowym elementem, tworzącym integralną część historii choroby pacjenta i stanowiącym podstawę dalszego postępowania medycznego.
Dobrze przeprowadzony wywiad medyczny powinien obejmować szeroki zakres zagadnień, takich jak historia chorób pacjenta, aktualne dolegliwości, stosowane leki, alergie, nawyki życiowe oraz czynniki ryzyka. Szczególne znaczenie ma także uwzględnienie aspektów psychospołecznych, które mogą mieć wpływ na stan zdrowia pacjenta.
W rezultacie, profesjonalny i kompletny wywiad medyczny jest kluczowym narzędziem diagnostycznym, umożliwiającym lekarzowi dokładne zrozumienie sytuacji zdrowotnej pacjenta i podejmowanie właściwych decyzji terapeutycznych. Tym samym przeprowadzony wywiad medyczny staje się istotną częścią dokumentacji medycznej.
Dokumentacja medyczna to zbiór wszystkich dokumentów i informacji związanych z opieką zdrowotną pacjenta, gromadzonych i przechowywanych przez placówki medyczne, lekarzy oraz inne podmioty świadczące usługi zdrowotne. Jest to kompletny zapis historii zdrowia pacjenta, obejmujący wszelkie dane dotyczące jego stanu zdrowia, diagnozy, leczenia, badań diagnostycznych, zabiegów chirurgicznych, zaleceń medycznych, informacji o świadczeniach zdrowotnych oraz wszelkich innych istotnych aspektów związanych z opieką medyczną.
Mimo powyższego brak jest legalnej definicji dokumentacji medycznej. Warto jednak zaznaczyć, że w polskim ustawodawstwie mamy uregulowaną definicję dokumentu w znaczeniu prawnym:
art. 773 [Nośnik informacji jako dokument] Dokumentem jest nośnik informacji umożliwiający zapoznanie się z jej treścią.
Dokumentacja medyczna może być niezwykle ważna np. przy procesach odszkodowawczych związanych z błędami medycznymi i rozstrojem zdrowia. To wtedy dokumentacja medyczna może być rozpatrywana jako dokument w znaczeniu prawnym i być ważnym dowodem w sprawie. To na podstawie dokumentacji medycznej można stwierdzić rozmiar rozstroju zdrowia i tym samym oszacować kwotę dochodzonych roszczeń.
Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do:
Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje na wniosek osoby uprawnionej. Przepisy prawa nie określają jego obligatoryjnych elementów, jednakże z celu tego rodzaju żądania, należy wnioskować, że powinien on zawierać m.in. oznaczenie osoby pacjenta, którego dokumentacja medyczna ma zostać udostępniona oraz precyzyjne wskazanie zakresu dokumentacji medycznej, którą chcemy uzyskać. Forma wniosku nie została uregulowana przepisami prawa, można zatem przyjąć założenie, że wniosek można złożyć w dowolnej formie.
Powyższy artykuł ma jedynie charakter informacyjny i ogólny, w związku z czym nie stanowi porady ani opinii prawnej.
Jeśli czujesz, że przedstawione zagadnienie może dotyczyć Ciebie zgłoś się do Kancelarii Urban – oferujemy fachową i kompleksową pomoc. Skontaktuj się z adwokat Eweliną Urban lub adwokatem Jakubem Urbanem z Kancelarii Adwokackiej URBAN w Rzeszowie (Adwokat Rzeszów) – zadzwoń – 884 888 536, napisz: sekretariat@kancelariaurban.com lub umów się na konsultacje za pomocą formularza kontaktowego.
Autor: praktykant Szymon Szurlej z Kancelarii Adwokackiej Urban w Rzeszowie (Adwokat Rzeszów).
